別添7 別添7の2	基本診療料の施設基準等に係る届出書
様式1	情報通信機器を用いた診療に係る届出書添付書類
様式1の3	機能強化加算に係る届出書添付書類
様式1の4	外来感染対策向上加算に係る届出書添付書類
様式1の5	微生物学的検査体制加算・連携強化加算・サーベイランス強化加算・抗菌薬適正使用体制加算に係る届出書添付書類
様式1の6	電子的診療情報連携体制整備加算及び電子的歯科診療情報連携体制整備加算（初・再診料）の施設基準に係る届出書添付書類
様式1の7	看護師等遠隔診療補助加算に係る届出書添付書類
様式2	時間外対応体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式2の3	地域包括診療加算・地域包括診療料の施設基準に係る届出書添付書類
様式2の4	妥結率等に係る報告書
様式2の6	歯科点数表の初診料の注１に係る施設基準に係る届出書添付書類
様式3	地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書
様式4	［歯科外来診療医療安全対策加算１／歯科外来診療感染対策加算１／歯科外来診療感染対策加算２］の施設基準に係る届出書添付書類
様式4の1の2	［歯科外来診療医療安全対策加算２／歯科外来診療感染対策加算３／歯科外来診療感染対策加算４］の施設基準に係る届出書添付書類
様式4の2	歯科診療特別対応連携加算の施設基準に係る届出書
様式4の3	初診料（歯科）の注16及び再診料（歯科）の注13に掲げる情報通信機器を用いた歯科診療の施設基準に係る届出書添付書類
様式5	入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策、栄養管理体制、意思決定支援及び身体的拘束の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類
様式5の3	栄養管理体制の基準が一部満たせなくなった医療機関の入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類
様式5の5	リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の6	療養病棟入院基本料における「中心静脈注射用カテーテルに係る院内感染対策のための指針」の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の7	療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書
様式5の8	入院栄養管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式5の9	経腸栄養管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式6	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
様式6の2	療養病棟入院基本料における医療区分の患者割合一覧表
様式6の3	急性期病院一般入院基本料、急性期病院精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類
様式7	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
様式9	入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
様式9の2	（　年　月）夜間看護職員配置状況
様式10	一般病棟入院基本料等の施設基準に係る患者の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類
様式10の2	［急性期病院Ａ一般入院料／急性期一般入院料１／７対１入院基本料／看護・多職種協働加算］における常勤の医師の員数に係る届出書添付書類
様式10の5	急性期病院一般入院基本料、急性期一般入院料１、７対１入院基本料及び看護・多職種協働加算における自宅等に退院するものの割合に係る届出書添付書類
様式10の6	一般病棟入院基本料の「注11」に規定する90日を超えて入院する患者の算定に係る届出書
様式10の7	精神病棟入院基本料の精神保健福祉士配置加算に係る届出書添付書類
様式10の8	在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（療養病棟入院基本料）
様式10の9	精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料（精神病棟に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類
様式11	感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類
様式12	有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の2	有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（看護要員の名簿）
様式12の3	有床診療所入院基本料１、２又は３の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の4	有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の5	有床診療所入院基本料の医師配置加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の6	有床診療所入院基本料の看護配置加算、夜間看護配置加算、看取り加算又は看護補助配置加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の7	［有床診療所急性期患者支援病床初期加算／有床診療所在宅患者支援病床初期加算／有床診療所急性期患者支援療養病床初期加算／有床診療所在宅患者支援療養病床初期加算］の施設基準に係る届出書添付書類
様式12の8	栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類（有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料のみ）
様式12の9	在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（有床診療所入院基本料）
様式12の10	在宅復帰機能強化加算の施設基準に係る届出書添付書類（有床診療所療養病床入院基本料）
様式13	急性期総合体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の2	医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規）
様式13の3	看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規）
様式13の3の2	包括期充実体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式13の4	医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規）
様式15	超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式17	診療録管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式18	医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式18の2	医師事務作業補助者の名簿
様式18の3	［夜間看護加算/看護補助・患者ケア体制充実加算（療養病棟入院基本料の注 12・13）／看護補助加算/看護補助・患者ケア体制充実加算（障害者施設等入院基本料の注９・10）／急性期看護補助体制加算／看護補助体制充実加算（急性期看護補助体制加算の注４）／看護職員夜間配置加算／看護補助加算／看護補助体制充実加算（看護補助加算の注４）／看護補助体制加算/看護補助・患者ケア体制充実加算（地域包括医療病棟入院料の注６・９）／看護補助加算/看護補助体制充実加算（小児入院医療管理料の注９・10）／看護補助者配置加算/看護補助・患者ケア体制充実加算（地域包括ケア病棟入院料の注４・５）］に係る届出書添付書類
様式18の4	電子的診療情報連携体制整備加算（入院基本料等加算）の施設基準に係る届出書添付書類
様式19	［障害者施設等入院基本料／特殊疾患入院施設管理加算］の施設基準に係る届出書添付書類
様式20	勤務する従事者の名簿
様式22	療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式23	重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の2	重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式23の3	産科管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式24	療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式24の2	［療養病棟療養環境加算／療養病棟療養環境改善加算］の施設基準に係る届出書添付書類（病棟の概要等）
様式24の3	療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（８月報告）
様式25	診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式25の2	診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（８月報告）
様式26の2	［無菌治療室管理加算／小児入院医療管理料「注５」に掲げる無菌治療管理加算］の施設基準に係る届出書添付書類
様式26の3	放射線治療病室管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式27	緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式27の2	有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式27の3	小児緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式28	精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式29	精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式30	精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式31	精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32	精神科リエゾンチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32の2	精神科慢性身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32の3	依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式32の4	摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式34	栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式34の2	口腔管理連携加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式35	医療安全対策加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式35の2	感染対策向上加算〔 　〕に係る届出書添付書類
様式35の3	指導強化加算に係る届出書添付書類
様式35の4	医療安全対策地域連携加算１又は２に係る届出書添付書類
様式36	患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類
様式36の2	重症患者初期支援充実加算に係る届出書添付書類
様式36の3	報告書管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式36の4	身体的拘束最小化推進体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式37	褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式38	［ハイリスク妊娠管理加算／ハイリスク分娩管理加算／地域連携分娩管理加算］の施設基準に係る届出書添付書類
様式39の3	［精神科救急搬送患者地域連携紹介加算／精神科救急搬送患者地域連携受入加算］の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の2	呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の2の2	術後疼痛管理チーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の3	地域支援・医薬品供給対応体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の3の2	バイオ後続品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の4	病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の4の2	薬剤業務向上加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の5	データ提出開始届出書
様式40の7	データ提出加算に係る届出書
様式40の8	データ提出加算に係る辞退届
様式40の9	入退院支援加算１、２及び３の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の9の2	精神科入退院支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の9の3	医療的ケア児（者）入院前支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の10	認知症ケア加算１の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の11	認知症ケア加算２又は３の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の12	精神疾患診療体制加算に係る届出書添付書類
様式40の13	精神科急性期医師配置加算に係る届出書添付書類
様式40の14	排尿自立支援加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の15	地域医療体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の16	病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（新規）
様式40の18	協力対象施設入所者入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の19	医療提供機能連携確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式40の20	精神科地域密着多機能体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式41	地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式42	救命救急入院料・特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式42の2	［新生児特定集中治療室管理料／新生児特定集中治療室重症児対応体制強化管理料／総合周産期特定集中治療室管理料／新生児治療回復室入院医療管理料］の施設基準に係る届出書添付書類
様式42の3	［　　］の早期離床・リハビリテーション加算に係る届出書添付書類
様式42の4	［　　］の「注　」に掲げる早期栄養介入管理加算に係る届出書添付書類
様式42の6	救命救急入院料の「注２」精神疾患診断治療初回加算の「イ」に掲げる施設基準に係る届出書添付書類
様式42の7	重症患者対応体制強化加算に係る届出書添付書類
様式43	救命救急入院料・特定集中治療室管理料・ハイケアユニット入院医療管理料の重症度、医療・看護必要度に係る届出書添付書類
様式43の2	小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式44	ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式45	脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式45の3	総合周産期特定集中治療室管理料「注３」に掲げる成育連携支援加算に係る届出書添付書類
様式45の4	地域包括医療病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式46	一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式47	特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式48	小児入院医療管理料〔　　〕の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の2	小児入院医療管理料４の施設基準に係る届出書添付書類
様式48の3	小児入院医療管理料における加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式49	回復期リハビリテーション病棟入院料〔　〕、回復期リハビリテーション入院医療管理料又は特定機能病院リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の2	［回復期リハビリテーション病棟入院料１、２／回復期リハビリテーション病棟入院料３、４／特定機能病院リハビリテーション病棟入院料］の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の3	回復期リハビリテーション入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の5	回復期リハビリテーション強化体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式49の6	回復期リハビリテーション病棟入院料「注２」に掲げる休日リハビリテーション提供体制加算に係る届出書添付書類
様式50	地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の2	地域包括ケア入院医療管理料等の施設基準に係る届出書添付書類
様式50の3	地域包括ケア病棟入院料等のリハビリテーションの基準に係る届出添付書類
様式51	特殊疾患病棟入院料１及び２の施設基準に係る届出書添付書類
様式52	緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式53	精神科急性期医師配置加算等の施設基準に係る届出書添付書類
様式54	精神科救急急性期医療入院料の施設基準に係る届出書添付書類（新規）
様式54の2	精神科救急医療体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
様式55	精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式55の2	精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式55の3	精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式56	認知症治療病棟入院料１、２の施設基準に係る届出書添付書類
様式57	児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
様式57の2	特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
様式57の3	特定一般病棟入院料の「注12」に規定する90 日を超えて特定一般病棟入院料を算定する病棟に入院している患者の算定に係る届出書
様式57の4	地域移行機能強化病棟入院料の届出書添付書類
様式58	短期滞在手術等基本料の施設基準に係る届出書添付書類
様式59	やむを得ない事情における施設基準等に関する取扱いに係る届出書添付書類
様式60	情報通信機器等を用いた看護職員及び看護補助者の業務の効率化の施設基準に係る届出書添付書類