| 様式番号 | 様式名 | PDF リンク |
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| 区分番号 | 診療行為 | 様式番号 | 様式名 | PDF リンク |
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| B「通則7」 | 遠隔電子処方箋活用加算 | 様式1の4 | 遠隔電子処方箋活用加算及び救急時医療情報取得加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・1 | ウイルス疾患指導料 |
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| B001・9 |
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| B001・12 | 遠隔モニタリング加算（ペースメーカー指導管理料） | 様式1の3 | 心臓ペースメーカー指導管理料 遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・16 | 喘息治療管理料 | 様式3 | 喘息治療管理料（注２に規定する加算）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・20 | 糖尿病合併症管理料 | 別添2の2 | 特掲診療料の施設基準等に係る届出書 | |
| B001・22 | がん性疼痛緩和指導管理料 |
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| B001・23 | がん患者指導管理料 | 様式5の3 | がん患者指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・24 | 外来緩和ケア管理料 | 様式5の4 | 外来緩和ケア管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・25 | 移植後患者指導管理料 | 様式5の5 | 移植後患者指導管理料・抗ＨＬＡ抗体検査の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・27 | 糖尿病透析予防指導管理料 |
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| B001・28 | 小児運動器疾患指導管理料 | 様式5の8の2 | 小児運動器疾患指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・29 |
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| B001・30 | 婦人科特定疾患治療管理料 | 様式5の10 | 婦人科特定疾患治療管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・31 | 腎代替療法指導管理料 | 様式2の2 | ［導入期加算１／導入期加算２／導入期加算３／腎代替療法実績加算／腎代替療法指導管理料／腎代替療法診療体制充実加算］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・32 | 一般不妊治療管理料 | 様式5の11 | 一般不妊治療管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・33 |
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| B001・34 |
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| B001・36 | 下肢創傷処置管理料 | 様式5の14 | 下肢創傷処置管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001・37 | 慢性腎臓病透析予防指導管理料 | 様式13の9 | 慢性腎臓病透析予防指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001-2-2 |
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院内トリアージ実施体制加算 | 様式7の1の2 | 院内トリアージ実施体制加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001-2-4 | 地域連携夜間・休日診療料 | 様式7の2 | 地域連携夜間・休日診療料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001-2-6 |
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| B001-2-8 | 外来放射線照射診療料 | 様式7の6 | 外来放射線照射診療料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001-2-9 | 外来データ提出加算 |
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| B001-2-11 |
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| B001-2-12 |
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充実管理加算 |
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| B001-3-2 | ニコチン依存症管理料 |
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| B001-9 | 相談支援加算（療養・就労両立支援指導料） | 様式8の3 | 療養・就労両立支援指導料 相談支援加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001-10 | 心不全再入院予防継続管理料 | 様式8の5 | 心不全再入院予防継続管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B001-11 |
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| B002 | 開放型病院共同指導料 （Ⅰ） |
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| B003 | 開放型病院共同指導料 （Ⅱ） |
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| B005-4 | ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ） | 様式13 | ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B005-6 | がん治療連携計画策定料 |
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| B005-6-2 | がん治療連携指導料 | 様式13の2 | がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B005-8 | 肝炎インターフェロン治療計画料 | 様式13の6 | 肝炎インターフェロン治療計画料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B005-9 | 外来排尿自立指導料 | 様式13の4 | 外来排尿自立指導料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B005-10 | ハイリスク妊産婦連携指導料１ | 別添2の2 | 特掲診療料の施設基準等に係る届出書 | |
| B005-10-2 | ハイリスク妊産婦連携指導料２ | 別添2の2 | 特掲診療料の施設基準等に係る届出書 | |
| B005-12 | こころの連携指導料（Ⅰ） | 様式13の7 | こころの連携指導料（Ⅰ）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B005-13 | こころの連携指導料（Ⅱ） | 様式13の8 | こころの連携指導料（Ⅱ）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B005-14 | プログラム医療機器等指導管理料 | 様式8の4 | プログラム医療機器等指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B008 | 薬剤管理指導料 | 様式4 | ［ ］に勤務する従事者の名簿 | |
| B009 | 地域連携診療計画加算 |
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検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料 | 様式14の2 | 検査･画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| B011-4 |
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| B015 | 精神科退院時共同指導料 | 様式16 | ［精神科退院時共同指導料１／精神科退院時共同指導料２］の施設基準に係る届出添付書類 | |
| C「通則6」 | 連携強化加算 | 様式87の3の4 | 連携強化加算（調剤基本料）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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在宅療養支援診療所 |
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在宅療養支援病院 |
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| C000 | 介護保険施設等連携往診加算 | 様式18の3 | 介護保険施設等連携往診加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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在宅医療DX情報活用加算 | 様式11の6 | 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の注13（在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の注６の規定により準用する場合を含む）及び歯科訪問診療料の注21に規定する在宅医療DX情報活用加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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在宅医療情報連携加算（在宅歯科医療情報連携加算） | 様式19の3 | 在宅医療情報連携加算及び在宅歯科医療情報連携加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| C003 |
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| C004 | 重症患者搬送加算 | 様式20の1の2 | 救急搬送診療料「注４」に掲げる重症患者搬送加算に係る届出書添付書類 | |
| C004-2 | 救急患者連携搬送料 | 様式20の1の3 | 救急患者連携搬送料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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| C005-1-3 | 訪問看護遠隔診療補助料 | 様式20の3の7 | 訪問看護遠隔診療補助料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| C012 | 在宅療養後方支援病院 |
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| C013 | 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 | 様式20の7 | 在宅患者訪問褥瘡管理指導料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| C102 | 在宅自己腹膜灌流指導管理料２ | 様式20の1の4 | 在宅自己腹膜灌流指導管理料２の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| C102-2 | 在宅血液透析指導管理料 | 様式20の2 | 在宅血液透析指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| C103 | 遠隔モニタリング加算（在宅酸素療法指導管理料） | 様式20の3の2 | 在宅酸素療法指導管理料 遠隔モニタリング加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| C107-2 |
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| C116 | 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料 | 様式20の9 | 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| C118 | 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料 |
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| C119 | 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料 | 様式20の11 | 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| C152-2 | 持続血糖測定器加算 | 様式24の5 | ［持続血糖測定器加算／皮下連続式グルコース測定］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D006-4 |
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| D006-5 | 染色体検査の注２に規定する施設基準 |
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| D006-13 | 骨髄微小残存病変量測定 | 様式23の2 | 骨髄微小残存病変量の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D006-18 | BRCA1/2遺伝子検査 | 様式23の3 | BRCA1/2遺伝子検査［腫瘍細胞を検体とするもの／血液を検体とするもの］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D006-19 | がんゲノムプロファイリング検査 | 様式23の4 | ［がんゲノムプロファイリング検査／遺伝性疾患療養指導管理料の注５］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D006-20 | 角膜ジストロフィー遺伝子検査 | 様式23の5 | 角膜ジストロフィー遺伝子検査の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D010・8 | 先天性代謝異常症検査 | 様式23の6 | 先天性代謝異常症検査の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D012・70 | 抗アデノ随伴ウイルス９型（AAV9）抗体 | 様式23の7 | ［抗アデノ随伴ウイルス９型（AAV9）抗体／抗アデノ随伴ウイルス血清型rh74（AAVrh74）抗体］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D012・70 | 抗アデノ随伴ウイルス血清型rh74（AAVrh74）抗体 | 様式23の7 | ［抗アデノ随伴ウイルス９型（AAV9）抗体／抗アデノ随伴ウイルス血清型rh74（AAVrh74）抗体］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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抗HLA抗体（スクリーニング検査）及び抗HLA抗体（抗体特異性同定検査） | 様式5の5 | 移植後患者指導管理料・抗ＨＬＡ抗体検査の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定） | 様式22の2 | ［HPV核酸検出／HPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D023・24 | ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出 | 様式22の3 | ［ウイルス・細菌核酸多項目同時検出／ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）／ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出］に関する施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D023・25 | ウイルス・細菌核酸多項目同時検出 | 様式22の3 | ［ウイルス・細菌核酸多項目同時検出／ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）／ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出］に関する施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D023・26 | ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液） | 様式22の3 | ［ウイルス・細菌核酸多項目同時検出／ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液）／ウイルス・細菌核酸及び薬剤耐性遺伝子多項目同時検出］に関する施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D026 |
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| D206 | 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算 | 様式24 | ［心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算／ペースメーカー移植術、ペースメーカー交換術／大動脈バルーンパンピング法（IABP法）］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト | 様式24の6 | 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテストの施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D215・3 | 胎児心エコー法 |
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| D225-4 | ヘッドアップティルト試験 | 様式24の7 | ヘッドアップティルト試験の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D231 | 人工膵臓検査 |
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| D231-2 | 皮下連続式グルコース測定 | 様式24の5 | ［持続血糖測定器加算／皮下連続式グルコース測定］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D235-2 | 長期継続頭蓋内脳波検査 | 様式25 | ［長期継続頭蓋内脳波検査／脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術／脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D235-3・1 | 長期脳波ビデオ同時記録検査１ |
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| D236-2 | 光トポグラフィー |
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| D236-3 | 脳磁図 | 様式27 | 脳磁図［自発活動を測定するもの／その他のもの］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D237・3 | 安全精度管理下で行うもの（終夜睡眠ポリグラフィー） |
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| D238 |
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| D239・3 | 中枢神経磁気刺激による誘発筋電図 | 様式26 | 中枢神経磁気刺激による誘発筋電図の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D239・4 | 単線維筋電図（筋電図検査） |
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| D239-3 | 神経学的検査 | 様式28 | 神経学的検査の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D244-2 | 補聴器適合検査 | 様式29 | 補聴器適合検査の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D258-3 | 黄斑局所網膜電図及び全視野精密網膜電図 | 様式29の3 | ［黄斑局所網膜電図／全視野精密網膜電図］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D270-2 | ロービジョン検査判断料 | 様式29の2 | ロービジョン検査判断料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D282-3 | コンタクトレンズ検査料 | 様式30 | ［コンタクトレンズ検査料１／コンタクトレンズ検査料２／コンタクトレンズ検査料３］の施設基準に係る届出添付書類 | |
| D291-2 | 小児食物アレルギー負荷検査 | 様式31 | 小児食物アレルギー負荷検査の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D291-3 | 内服・点滴誘発試験 | 様式31の2 | 内服・点滴誘発試験の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D409-2 | センチネルリンパ節生検（片側） |
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| D412-3 | 経頸静脈的肝生検 |
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| D413 | 前立腺針生検法（MRI撮影及び超音波検査融合画像によるもの） |
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| D415 | CT透視下気管支鏡検査加算 | 様式38 | CT透視下気管支鏡検査加算、冠動脈CT撮影加算、外傷全身CT加算、心臓MRI撮影加算、乳房MRI撮影加算、小児鎮静下MRI撮影加算、頭部MRI撮影加算、全身MRI撮影加算、肝エラストグラフィ加算及び乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（MRIによるもの）に係る施設基準の届出書添付書類 | |
| D415-5 | 経気管支凍結生検法 | 様式38の4 | 経気管支凍結生検法／壁側胸膜凍結生検法の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| D415-6 | 壁側胸膜凍結生検法 | 様式38の4 | 経気管支凍結生検法／壁側胸膜凍結生検法の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| E「通則4」 | 画像診断管理加算１ | 様式32 | ［画像診断管理加算１／画像診断管理加算２／画像診断管理加算３／画像診断管理加算４］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| E「通則5」 |
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遠隔画像診断 |
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ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影若しくはポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合又はＰＳＭＡイメージング剤を用いた場合を除く。）又は乳房用ポジトロン断層撮影 | 様式36 | ［ポジトロン断層撮影／ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影／ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影／乳房用ポジトロン断層撮影］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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様式36 | ［ポジトロン断層撮影／ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影／ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影／乳房用ポジトロン断層撮影］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影 | 様式37 | CT撮影及びMRI撮影の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| E200 |
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| E200-2 | 血流予備量比コンピューター断層撮影解析 |
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| E202 |
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様式38 | CT透視下気管支鏡検査加算、冠動脈CT撮影加算、外傷全身CT加算、心臓MRI撮影加算、乳房MRI撮影加算、小児鎮静下MRI撮影加算、頭部MRI撮影加算、全身MRI撮影加算、肝エラストグラフィ加算及び乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（MRIによるもの）に係る施設基準の届出書添付書類 | |
| F100 |
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| G「通則6」 |
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様式39 | ［外来腫瘍化学療法診療料１／外来腫瘍化学療法診療料２／外来腫瘍化学療法診療料３／外来化学療法加算１／外来化学療法加算２］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| G020 | 無菌製剤処理料 |
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リハビリテーションデータ提出加算 |
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| H000 |
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| H001 |
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| H002 |
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| H003 |
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| H004 | 摂食嚥下機能回復体制加算（摂食機能療法） |
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| H006 | 難病患者リハビリテーション料 |
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| H007 | 障害児（者）リハビリテーション料 |
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| H007-2 | がん患者リハビリテーション料 |
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| H007-3 | 認知症患者リハビリテーション料 |
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| H007-4 | リンパ浮腫複合的治療料 | 様式43の7 | リンパ浮腫複合的治療料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| H008 | 集団コミュニケーション療法料 |
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| I000-2 | 経頭蓋磁気刺激療法 | 様式44の8 | 経頭蓋磁気刺激療法の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| I002 |
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| I002-3 | 救急患者精神科継続支援料 | 様式44の6 | 救急患者精神科継続支援料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| I003-2 | 認知療法・認知行動療法 | 様式44の3 | ［認知療法・認知行動療法１／認知療法・認知行動療法２／認知療法・認知行動療法３］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| I006-2 | 依存症集団療法 | 様式44の7 | 依存症集団療法の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| I007 | 精神科作業療法 |
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| I008-2 |
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| I009 |
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| I010 | 精神科ナイト・ケア |
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| I010-2 | 精神科デイ・ナイト・ケア |
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| I013 | 抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。） | 様式46の3 | 治療抵抗性統合失調症治療指導管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| I014 | 医療保護入院等診療料 | 様式48 | 医療保護入院等診療料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| I015 | 重度認知症患者デイ・ケア料 |
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| I016 |
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| J「通則5」 | 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１ |
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| J001-10 | 静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの） | 様式48の5 | 静脈圧迫処置の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| J003-4 | 多血小板血漿処置 | 様式48の7 | 多血小板血漿処置の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| J007-2 | 硬膜外自家血注入 |
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| J017 |
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| J038 |
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| J039 |
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| J043-3 | ストーマ合併症加算 | 様式49の10 | ストーマ処置（ストーマ合併症加算）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| J043-6 | 人工膵臓療法 |
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| J047-3 | 心不全に対する遠赤外線温熱療法 |
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| J062-2 | 同種死体移植腎機械灌流保存 | 様式49の4の3 | 同種死体移植腎機械灌流保存の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| J070-4 | 磁気による膀胱等刺激法 | 様式49の4 | 磁気による膀胱等刺激法の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| J118-4 | 歩行運動処置（ロボットスーツによるもの） |
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| K「通則4」 | 医科点数表第２章第10部手術の通則４（性同一性障害の患者に対して行うものに限る。）に掲げる手術 |
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| K「通則9」 | 頭頸部悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算 | 様式87の20の2 | 医科点数表第２章第10部手術の通則の９（歯科点数表第２章第９部手術の通則７を含む。）に掲げる頭頸部悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算 | |
| K「通則12」 | 手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１ |
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| K「通則19」 | 医科点数表第２章第10部手術の通則の19に掲げる手術 | 様式87の23 | 遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行う手術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K［通則20」 | 周術期栄養管理実施加算 | 様式87の45 | 周術期栄養管理実施加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K「通則21」 | 再製造単回使用医療機器使用加算 | 様式87の52 | 再製造単回使用医療機器使用加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K「通則23」 | 外科医療確保特別加算 | 様式87の67 | 外科医療確保特別加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K007 | 皮膚悪性腫瘍切除術（センチネルリンパ節加算を算定する場合に限る。） |
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| K014 | 皮膚移植術（死体） |
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| K019-2 | 自家脂肪注入 | 様式87の24 | 自家脂肪注入の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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組織拡張器による再建手術(一連につき)（乳房（再建手術）の場合（内視鏡下によるものを含む。））・ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術(乳房切除後)（内視鏡下によるものを含む。） | 様式50の5 | 組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合（内視鏡下によるものを含む。））・ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）（内視鏡下によるものを含む。）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K022-4 | 静脈奇形硬化療法（一連につき） | 様式50の5の1の2 | 静脈奇形硬化療法の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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処理骨再建加算 |
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緊急整復固定加算及び緊急挿入加算 | 様式87の25 | 緊急整復固定加算及び緊急挿入加算に規定する施設基準に係る届出書添付書類 | |
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骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法 |
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| K054-3 | 脛骨遠位骨切り術 |
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| K059 |
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| K082 |
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| K133-2 | 後縦靭帯骨化症手術（前方進入によるもの） |
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| K134-4 | 椎間板内酵素注入療法 | 様式50の7 | 椎間板内酵素注入療法の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K136-2 | 腫瘍脊椎骨全摘術 |
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| K147-3 | 緊急穿頭血腫除去術 | 様式87の55 | 緊急穿頭血腫除去術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K154 | 機能的定位脳手術（てんかんの場合） |
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| K169 |
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内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術 | 様式87の26 | 内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K178-4 | 脳血栓回収療法連携加算 | 様式87の56 | 脳血栓回収療法連携加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K180 | 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。） |
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脳刺激装置植込術（頭蓋内電極植込術を含む。）及び脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術 | 様式25 | ［長期継続頭蓋内脳波検査／脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術／脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K181-6 | 頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。） | 様式25の3 | 頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K188-3 | 癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの） | 様式87の27 | 癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
|
仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術 | 様式53 | 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K190-8 | 舌下神経電気刺激装置植込術 | 様式87の28 | 舌下神経電気刺激装置植込術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K225-4 | 角結膜悪性腫瘍切除手術 | 様式87の50 | 角結膜悪性腫瘍切除術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K254 | 治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）） |
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| K259 | 内皮移植加算 |
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| K259-4 | 培養ヒト角膜内皮細胞移植術 |
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| K260-2 | 羊膜移植術 |
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| K268 |
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| K271 | 毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。） |
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| K276-2 | 経皮的選択的眼動脈注入術 | 様式54の4の2 | 経皮的選択的眼動脈注入術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K280-2 | 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの） |
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| K281-2 | 網膜再建術 |
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植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術 |
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| K308-3 | 耳管用補綴材挿入術 |
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| K319-2 | 経外耳道的内視鏡下鼓室形成術 |
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内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うもの） |
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上咽頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの）、中咽頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの）、下咽頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの）、喉頭蓋嚢腫摘出術（鏡視下によるもの）及び喉頭腫瘍摘出術（鏡視下によるもの） |
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鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）、鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K388-3 | 内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの） | 様式87の31 | 内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K394-2 | 鏡視下喉頭悪性腫瘍手術 |
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| K400 | 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの） |
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上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科診療以外の診療に係るものに限る。） |
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| K445-2 | 顎関節人工関節全置換術（歯科診療以外の診療に係るものに限る。） | 様式56の8 | 顎関節人工関節全置換術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術 |
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| K463-2 | 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術 |
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| K470-2 | 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療以外の診療に係るものに限る。） | 様式87の46 | 頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科診療以外の診療に係るものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K474-3 | 乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（MRIによるもの） | 様式38 | CT透視下気管支鏡検査加算、冠動脈CT撮影加算、外傷全身CT加算、心臓MRI撮影加算、乳房MRI撮影加算、小児鎮静下MRI撮影加算、頭部MRI撮影加算、全身MRI撮影加算、肝エラストグラフィ加算及び乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（MRIによるもの）に係る施設基準の届出書添付書類 | |
| K476 |
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| K476-4 | ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）（内視鏡下によるものを含む。） | 様式50の5 | 組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合（内視鏡下によるものを含む。））・ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）（内視鏡下によるものを含む。）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K476-5 | 乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法 |
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| K502-5 | 胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術及び胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K508-4 | 気管支バルブ留置術 |
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| K513 | 胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるものに限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K514 | 肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。） |
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| K514-2 |
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| K514-4 | 同種死体肺移植術 | 様式57 | ［同種死体肺移植術／同種心移植術／同種心肺移植術／同種死体肝移植術／同種死体膵移植術／同種死体膵腎移植術／同種死体小腸移植術／同種死体腎移植術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K514-6 | 生体部分肺移植術 |
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| K514-7 | 肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法 |
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食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの） | 様式87の9 | 食道縫合術(穿孔、損傷)(内視鏡によるもの)、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）及び腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K529-2 | 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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||
| K529-3 | 縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K530-3 | 内視鏡下筋層切開術 |
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| K544 | 心腫瘍摘出術、心腔内粘液腫摘出術（単独のもの（胸腔鏡下によるもの）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） | 様式87の10の3 | 心腫瘍摘出術（単独のもの（胸腔鏡下によるもの）に限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、心腔内粘液腫摘出術（単独のもの（胸腔鏡下によるもの）に限る。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K548 | 経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの） |
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胸腔鏡下弁形成術及び胸腔鏡下弁置換術 |
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| K554-2 | 胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K555 | 弁置換術（大動脈弁、僧帽弁及び中心線維体の再建を含むもの） | 様式59の1の2 | 弁置換術（大動脈弁、僧帽弁及び中心線維体の再建を含むものに限る。）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K555-2 | 経カテーテル弁置換術 |
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| K555-3 | 胸腔鏡下弁置換術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K555-4 | 経カテーテル弁周囲欠損孔閉鎖術 |
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| K559-3 | 経皮的僧帽弁クリップ術 |
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| K559-4 | 経皮的三尖弁クリップ術 |
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| K562-2 | 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術 |
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| K574-4 | 胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術 |
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| K594 | 不整脈手術（左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）に限る。） |
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| K595 | 経皮的カテーテル心筋焼灼術における磁気ナビゲーション加算 |
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| K595-2 | 経皮的中隔心筋焼灼術 |
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ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 |
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両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術 |
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植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術 |
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両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術 |
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| K600 | 大動脈内バルーンパンピング法（IABP法） |
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| K602-2 | 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの） |
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| K603 | 補助人工心臓 |
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| K603-2 | 小児補助人工心臓 |
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| K604-2 | 植込型補助人工心臓（非拍動流型）（設置する場合） |
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| K605-2 | 同種心移植術 | 様式57 | ［同種死体肺移植術／同種心移植術／同種心肺移植術／同種死体肝移植術／同種死体膵移植術／同種死体膵腎移植術／同種死体小腸移植術／同種死体腎移植術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K605-4 | 同種心肺移植術 | 様式57 | ［同種死体肺移植術／同種心移植術／同種心肺移植術／同種死体肝移植術／同種死体膵移植術／同種死体膵腎移植術／同種死体小腸移植術／同種死体腎移植術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K605-5 | 骨格筋由来細胞シート心表面移植術 | 様式65の3の2 | 骨格筋由来細胞シート心表面移植術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K613-2 | 腎神経焼灼術 | 様式65の3の2の2 | 腎神経焼灼術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K616-6 | 経皮的下肢動脈形成術 | 様式65の3の3 | 経皮的下肢動脈形成術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K617-5 | 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術 |
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| K627-2 |
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| K627-3 | 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術 |
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| K627-4 | 腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術 |
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| K634 | 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術 |
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| K643-3 | 腹膜切除を伴う多臓器合併切除術 |
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| K645-2 | 腹腔鏡下骨盤内臓全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K645-3 | 骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法 |
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| K653-6 | 内視鏡的逆流防止粘膜切除術 |
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| K654-4 | 腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの） |
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| K655-2 | 腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）） |
|
||
| K655-5 | 腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）） |
|
||
| K656-2 | 腹腔鏡下胃縮小術 |
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||
| K657-2 | 腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）） |
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||
| K664 | 胃瘻造設術（内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。） |
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| K668-2 | バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術 |
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| K674-2 | 腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K675-2 | 腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの） |
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| K677 | 胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。） |
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| K678 | 体外衝撃波胆石破砕術 | 様式66 | ［体外衝撃波胆石破砕術／体外衝撃波膵石破砕術／体外衝撃波腎・尿管結石破砕術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K684-2 | 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術 |
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| K695-2 |
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| K697-4 | 移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの） |
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| K697-5 | 生体部分肝移植術 |
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| K697-7 | 同種死体肝移植術 | 様式57 | ［同種死体肺移植術／同種心移植術／同種心肺移植術／同種死体肝移植術／同種死体膵移植術／同種死体膵腎移植術／同種死体小腸移植術／同種死体腎移植術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K699-2 | 体外衝撃波膵石破砕術 | 様式66 | ［体外衝撃波胆石破砕術／体外衝撃波膵石破砕術／体外衝撃波腎・尿管結石破砕術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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腹腔鏡下膵腫瘍摘出術及び腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術 |
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腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術及び腹腔鏡下膵中央切除術 |
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| K702-2 | 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K703-2 | 腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術 | 様式57 | ［同種死体肺移植術／同種心移植術／同種心肺移植術／同種死体肝移植術／同種死体膵移植術／同種死体膵腎移植術／同種死体小腸移植術／同種死体腎移植術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K709-6 | 同種死体膵島移植術 |
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| K716-4 | 生体部分小腸移植術 |
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| K716-6 | 同種死体小腸移植術 | 様式57 | ［同種死体肺移植術／同種心移植術／同種心肺移植術／同種死体肝移植術／同種死体膵移植術／同種死体膵腎移植術／同種死体小腸移植術／同種死体腎移植術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K719-3 | 腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K721-4 | 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術 |
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| K740-3 | 腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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腹腔鏡下副腎摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） |
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| K754-3 | 腹腔鏡下小切開副腎摘出術 |
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| K755-3 | 副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法 |
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| K768 | 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術 | 様式66 | ［体外衝撃波胆石破砕術／体外衝撃波膵石破砕術／体外衝撃波腎・尿管結石破砕術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
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腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術 |
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腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） |
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| K773-7 | 腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法 |
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| K778-2 | 腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K780 | 同種死体腎移植術 | 様式57 | ［同種死体肺移植術／同種心移植術／同種心肺移植術／同種死体肝移植術／同種死体膵移植術／同種死体膵腎移植術／同種死体小腸移植術／同種死体腎移植術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K780-2 | 生体腎移植術 |
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| K785-2 | 腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術 |
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膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道） |
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| K802-4 | 腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術 |
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| K803-2 |
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| K803-3 | 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術 |
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| K809-4 | 腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ） |
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| K821-4 | 尿道狭窄グラフト再建術 | 様式69の4 | ［尿道狭窄グラフト再建術／人工尿道括約筋植込・置換術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K823-5 | 人工尿道括約筋植込・置換術 | 様式69の4 | ［尿道狭窄グラフト再建術／人工尿道括約筋植込・置換術］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K830-3 | 精巣温存手術 | 様式87の64 | 精巣温存手術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K838-2 | 精巣内精子採取術 | 様式87の42 | 精巣内精子採取術の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K841-4 | 焦点式高エネルギー超音波療法 |
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| K843-2 | 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術 |
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| K843-3 | 腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術 |
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| K843-4 | 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの） |
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| K850 | 女子外性器悪性腫瘍手術（女子外性器悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算を算定する場合に限る。） |
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| K860-3 | 腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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| K865-2 |
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| K877-2 | 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） |
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子宮悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算 | 様式71の6 | 子宮悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K879-2 |
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| K882-2 | 腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術 |
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| K910-2 | 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術 |
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| K910-3 | 胎児胸腔・羊水腔シャント術 |
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| K910-4 | 無心体双胎焼灼術（一連につき） |
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胎児輸血術（一連につき）及び臍帯穿刺 |
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| K916 | 体外式膜型人工肺管理料 | 様式87の44 | 体外式膜型人工肺管理料の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K920-2 |
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| K922 | コーディネート体制充実加算 | 様式87の21 | コーディネート体制充実加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K924 | 自己生体組織接着剤作成術 | 様式73の2 | ［自己生体組織接着剤作成術／自己クリオプレシピテート作製術（用手法）／同種クリオプレシピテート作製術］の施設基準に係る届出(報告)書添付書類 | |
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自己クリオプレシピテート作製術（用手法）及び同種クリオプレシピテート作製術 | 様式73の2 | ［自己生体組織接着剤作成術／自己クリオプレシピテート作製術（用手法）／同種クリオプレシピテート作製術］の施設基準に係る届出(報告)書添付書類 | |
| K939-3 | 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算 | 様式73の3 | 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準に係る届出(報告)書添付書類 | |
| K939-4 | 内視鏡手術用支援機器加算 | 様式73の4 | 内視鏡手術用支援機器加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| K939-5 | 胃瘻造設時嚥下機能評価加算 |
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| K939-6 | 凍結保存同種組織加算 |
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| K939-7 | レーザー機器加算の施設基準 | 様式49の9 | ［口腔粘膜処置／レーザー機器加算］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| L007 | 吸入麻酔又は静脈麻酔による深鎮静（声門上器具又は気管挿管による気道確保を伴わないもの） | 様式75の4 | 吸入麻酔又は静脈麻酔による深鎮静（声門上器具又は気管挿管による気道確保を伴わないもの）（麻酔に従事する医師が専従で実施する場合及び麻酔に従事する医師の指導下で麻酔を専従で実施する場合に限る。）の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| L009 | 麻酔管理料（Ⅰ) | 様式75 | 麻酔管理料に係る届出書添付書類 | |
| L010 | 麻酔管理料（Ⅱ） | 様式75 | 麻酔管理料に係る届出書添付書類 | |
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周術期薬剤管理加算 | 様式75の3 | ［麻酔管理料(Ⅰ)「注５」周術期薬剤管理加算／麻酔管理料(Ⅱ)「注２」周術期薬剤管理加算／歯科麻酔管理料「注３」周術期薬剤管理加算］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| M000 |
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| M001 |
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| M001-3 |
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| M001-4 |
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| M001-5 |
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| M004 | 画像誘導密封小線源治療加算 | 様式78の2 | 画像誘導放射線治療加算及び画像誘導密封小線源治療加算の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| N「通則6」 | 保険医療機関間の連携による病理診断 | 様式79の2 | 保険医療機関間の連携による病理診断の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| N「通則7」 |
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| N006 |
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| O001 | 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） | 様式95 | ［外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）／歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）］の施設基準に係る届出書添付書類 | |
| O002 | 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ） | 様式96 | ［外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）／歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）］の施設基準に係る届出書添付書類（新規・区分変更） | |
| O003 | 入院ベースアップ評価料 | 様式97 | ［看護職員処遇改善評価料／入院ベースアップ評価料］の施設基準に係る届出書添付書類（新規・区分変更） |